日本応用地質学会九州支部、九州応用地質学会のホームページ

入会を希望される方へ

入会ご希望の方は入会カード（下記）を事務局までお送り下さい．

また，E-mailによる受付も行っております．支部事務局までご連絡下さい．

九州支部事務局　日本地研株式会社　技術部内　TEL.092-571-2766(直通)

〒812-0894　福岡市博多区諸岡５丁目２５番２５号

整理番号：

九州応用地質学会入会カード
ふ	り		が	な
入会者氏名・団体名
会員の種類（○印）						個人会員	賛助会員
勤務先・団体の住所役職名					（〒	），電話（	）－（		）－
現		住		所	（〒	），電話（	）－（		）－
生	年		月	日	Ｔ・Ｓ・Ｈ	年	月	日生
最	終		学	歴	学校名	学部名		学科名		（Ｓ・Ｈ	年卒）
現在の専門分野
入会口数・金額						口，	円
E-mail
行事案内方法（○印）					１．E-mail	２．郵送（勤務先）	３．郵送（自宅）
会報の送付先（○印）					１．勤務先	２．自宅
連	絡		事	項