必須氏名
姓 名
必須フリガナ
セイ メイ※全角カタカナで入力してください。
必須会員種別
会員番号
※会員番号は会員証および学会誌送付封筒の宛名ラベルに記載。
　不明な場合は学会事務局におたずねください。
参加区分
【注意】
※講演者と座長を兼ねる場合は「座長兼講演者」を選択してください。
※講演者とは発表会当日講演される方を指します。
　講演者以外の共著者の方が参加される場合は「聴講のみ」を選択してください。
 　なお、講演者を変更される場合はお手数ですが学会事務局までご連絡ください。

会員番号
※会員番号は会員証および学会誌送付封筒の宛名ラベルに記載。
　不明な場合は学会事務局におたずねください。
参加区分
【注意】
※講演者とは発表会当日講演される方を指します。
　講演者以外の共著者の方が参加される場合は「聴講のみ」を選択してください。
 　なお、講演者を変更される場合はお手数ですが学会事務局までご連絡ください。



必須参加方法

※注意１ 　ポスター発表される方は、必ず現地参加をお願いします。
　口頭発表をされる方は、可能な限り現地参加をお願いします。
※注意２
　現地参加とオンライン参加を併用される方は。
　現地参加を選択し、備考欄にその旨を記載してください。

必須メールアドレス

【注意】
同じメールアドレスを複数人の申し込みに使うことはできません。１人が代表して申し込まれる場合でも参加者個人ごとに異なるアドレスを使用してください。
必須メールアドレス
（確認用）
※もう一度メールアドレスを入力してください。
（コピー＆ペースト不可）
必須所属
（会社・学校名等）
※所属のない方は「自宅」とご記入ください。
必須郵便番号
必須住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 町名・番地・建物名等
必須電話番号
（内線番号等）
CPD受講証明書発行

※本研究発表会はCPD制度対象プログラムです。
　受講証明書の発行を希望される方は上記の必要な日付にチェックを入れてください。
【注意】
当日はZoomの接続記録を確認し、接続時間が所定の時間数に達していないと
判断された際は受講証明書を発行しない場合がありますのでご了承願います。
また、Zoom参加時の表示名に氏名が記載されておらず（会社名や社員番号のみ等）
本人確認ができない場合も証明書を発行できませんのでお気を付けください。
※受講証明書の送り先が上で入力した住所と異なる場合は、送り先を備考欄に
　記入してください。
備考欄
合計金額
0円

領収書 理由：
※原則として学会から領収書は発行いたしません。
　金融機関からの振込明細書に代えさせていただきます。
　ただし、領収書の発行が必要な場合は上記にチェックを入れ、
　必要な理由を記入してください。
必須内容確認

※注意：一度参加申込みを行った後はこのフォームからの変更・キャンセルはできません。
　変更・キャンセルの場合は直接学会事務局にお問い合わせください。